Интересный факт

В США фaктически нет официального языка. Английский язык считается официальным языком де-факто, т.е. практикуется, но является определенным законом. Таким образом, в разных штатах имеются свои официальные языки наряду с английским. Например, в штате Нью-Мексико и на острове Пуэрто-Рико говорят на испанском, а на Гавайях-соответственно, на гавайском. Даже русский когда-то был официальным на Аляске, а голландский в штате Нью-Йорк.

Английский пришел в Америку еще с британскими колониями, и по данным 2000 года, закрепился за 82% населения. Из-за большого распространения испанского и других языком, многие штаты объявили английский язык официальным на местном уровне.

Испанский язык  является вторым по распространенности в США после английского. Он стал родным для свыше 40 млн. человек, живущих в Америке, не считая мигрантов. Некоторые города практически полностью испаноязычны, например, Майами. Это произошло после вхождения территорий с испанским населением в состав США в 1840 годах. Испанцы составляют практически весь Юго-запад современной Америки.

Китайский язык со своими множественными диалектами занимает третье место по распространённости. Французский -  на четвертом, являясь даже официальным в Канаде.

Русский язык стал девятым или десятым по числу жителей США, говорящих на нем. Сейчас это примерно 3 млн. человек.  Поначалу русский даже был на территории Русской Америки – на Аляске, после продажи земель он потерял статус официального языка, но остался в использовании. Первая волна русских мигрантов прибыла еще в конце 19 века. Это были евреи, бежавшие от трех российских революций. Вторая волна прибыла в 1960-х года, когда разгоралась Холодная война. А затем и в конце 1980-х и начале 1990-х годов, когда происходил распад СССР. С появлением русских мигрантов, появились русскоязычные районы в различных штатах. Пожалуй, самые известные – это районы Бруклин и Брайтон штата Нью-Йорк.

Особое место занимают аборигенные языки. Составляющие около 170 разновидностей языков. Самым малочисленным из них является Калиспел, насчитывающий всего 4 носителя. А самым распространённым является язык Навахо, на котором говорят индейцы, проживающие на юго-западе США в штате Аризона. Примерно 178 тыс. человек говорят на нем. К сожалению, с каждым годом сокращается количество аборигенных языков. На сегодняшний день 74 языка считаются вымершими.

Несмотря на поддержку английского языка правительством, число людей, считающих английский своим официальным языком, с каждым годом сокращается. Сегодня они составляют менее 80% населения. А около 3-4% населения вообще не знает английский. Следовательно, возрастает доля говорящих на других языках, в особенности на испанском.  

Профессиональные заболевания стоматологов

Принято считать, что профессия стоматолога относится к «элитным» специальностям. Многие абитуриенты выбирают поприще «зубного лекаря», так как это престижная, высокооплачиваемая работа. В услугах стоматолога нуждается каждый второй человек. Но мало кто задумывается, насколько тяжелым является труд стоматолога. Как часто врач сам нуждается в медицинской помощи, страдает от различных заболеваний, связанных с его профессиональной деятельностью. По данным Лакшина А.М. и др. (2001), врачи – стоматологи занимают 3-е место по уровню профессиональной заболеваемости. К списку болезней стоматолога относится ухудшение зрения (а при неосторожной работе с галогеновой лампой – отслойка сетчатки), ухудшение слуха, варикоз, хронический гастрит (связанный с неравномерным и неправильным питанием), хронический стресс, приводящий к неврозу и депрессии, аллергические заболевания и многие другие. Но главной проблемой для стоматолога, из-за которой многие врачи, к сожалению, даже меняют специальность, являются заболевания опорно-двигательного аппарата.

В условиях массового стоматологического приема врачи-стоматологи испытывают воздействие комплекса различных неблагоприятных факторов. С одной стороны, это специфика лечебной работы (высокая зрительная нагрузка, точные мануальные действия, сопровождающиеся стереотипными движениями и статико-динамическим напряжением мышц плечевого пояса, вынужденная рабочая поза, значительное нервно-эмоциональное напряжение), а с другой - не всегда отвечающее современным требованиям эргономики оборудование - в связи с этим шум, вибрация, а также побочные действия технологических процессов при работе с медикаментами, пломбировочными материалами, зуботехническими материалами (лекарственные аллергии, токсические пары и газы) и, наконец, прямое инфицирование от пациентов, которые больны или являются носителями вирусов и других микроорганизмов.

По данным В.А. Катаевой и соавтор. (1989), при анализе заболеваемости с временной утратой трудоспособности у врачей-стоматологов 54,9% составляют болезни органов дыхания, на втором месте (14,2%) - болезни органов кровообращения, болезни органов пищеварения составили 6,3%; костно-мышечной системы и соединительной ткани - 4,9%; мочеполовой системы - 4,7%; нервной системы и органов чувств - 4,5%; болезни кожи и подкожной клетчатки - 2,6%. Несмотря на относительность этих данных, поскольку не все врачи, будучи больными, могли быть на больничном листе, следует подчеркнуть, что приведенный анализ указывает на большую возможность заражения врачей от пациентов, имеющих заболевания верхних дыхательных путей, которые протекают в легкой, стертой, атипичной формах или находятся в стадии инкубации. Риск заражения возрастает с появлением новых заболеваний, таких как СПИД, так называемых “прионовых” болезней и ранее известных, но в последнее время получивших распространение, таких как гепатит В, С и т.д.

Кроме указанных инфекционных и других повреждающих факторов, большую группу составляют профессиональные заболевания, связанные со стереотипными движениями, вынужденной рабочей позой. Профессиональные локальные неврозы, обусловленные длительными вынужденными позами, напряжением, ограниченными длительными однообразными движениями и др. Известными примерами локальных неврозов являются судороги рук у машинисток и пианистов, судороги в суставе большого пальца у скрипачей и виолончелистов. Р. Шёбель сообщает, что такие же симптомы встречаются у стоматологов, которые вынуждены постоянно держать в напряжении тонкие инструменты и карандашеобразные наконечники бормашины. Вначале, как отмечает автор, становятся заметными усталость и гипертрофия отдельных групп мышц, подвергающихся усиленной нагрузке, возникают так называемые профессиональные боли, которые постепенно усиливаются и приводят к спазматическому сокращению всей группы мышц. Причем довольно часто боли распространяются до плечевого сустава. Общие тенденции в развитии профессиональных повреждений и заболеваний во многом зависят от условий работы врача-стоматолога, эргономических требований к используемому оборудованию и инструментарию, а также работы врача “в четыре руки”, т.е. с привлечением ассистента. Кроме того, принципиальное значение имеет преимущественное выполнение хирургических, терапевтических или ортопедических манипуляций и рабочая поза врача (работа стоматолога сидя или стоя).

В связи с этим рассмотрим заболевания суставов опорно-двигательного аппарата, связанные с профессиональной деятельностью врачей-стоматологов.

Неблагоприятные профессиональные условия могут способствовать развитию у врачей-стоматологов полиартритов, которые характеризуются субъективными симптомами (болями в суставах, костях), а также объективными изменениями в пальцевых фалангах, локтях, плечах и т.д. Контрактура Дюпюитрена фасций на внутренней стороне ладони является профессиональным заболеванием для людей, которые постоянно работают с твердыми инструментами. Это заболевание диагностируют и у стоматологов, потому что большая часть инструментов (щипцы для удаления зубов, различные технические щипцы и т.д.) постоянно давят на одно и то же место ладони, что приводит к перегрузкам местного характера и способствует развитию указанного заболевания. Длительно, часто повторяющееся напряжение отдельных мышечных групп, тем более в неестественно вынужденном положении, может при некоторых смещениях или резкой нагрузке давать осложнения в виде тендовагинита или заболевания суставной сумки в местах прикрепления сухожилия или мышцы.

Согласно исследованиям Seyfjarth, у 70% молодых специалистов-стоматологов через 6-30 месяцев после начала их деятельности отмечены те или иные симптомы, свидетельствующие о заболеваниях скелетной мускулатуры.

Статические нарушения влияют на связки и мышцы. При длительной односторонней нагрузке вначале утомляются мышцы, потом растягиваются связки, в результате чего ослабляются суставы и смещаются кости. Сдвиг в коленном суставе, например приводит к смещению бедра и изменению контакта головки бедра и вертлужной впадины, меняется и положение голени, что сказывается на голеностопном суставе и стопе. В свою очередь изменение положения головки бедра во впадине смещает мускулатуру таза вверх, что приводит к искривлению позвоночника - типичным является низкий поясничный лордоз и усиленное искривление верхней части позвоночника. Согласно исследованиям Р. Шёбеля, вялая круглая спина является типичным заболеванием молодых врачей.

При работе врача стоя с корпусом, наклоненным вперед, часто отмечаются случаи заболеваний желчного пузыря. В результате давления на желчные протоки ухудшается отделение желчи и появляются камни. Работа с наклоненным затылком вытянутой головой вызывает повышенную нагрузку на шейные и затылочные мышцы, а также на шейные позвонки, что может вызывать головные боли.

Благодаря успехам современной промышленности, дизайну, выпускаемые стоматологические установки позволяют менять положение пациента в весьма широких пределах, что снижает ряд повреждающих факторов.

При работе врача стоя отмечается гиподинамия, которая приводит к разрушению венозного оттока, вызывая застой крови в венах нижних конечностей, возникают циркуляторные нарушения в сосудах, вплоть до органов брюшной полости. Таким образом, данные литературы позволяют сделать вывод, что врачи-стоматологи по роду своей деятельности подвергаются значительным воздействиям повреждающих факторов, следствием которых является развитие различных соматических заболеваний.

Для ослабления повреждающих факторов в профессиональной деятельности следует придерживаться следующих принципов:

·        максимальное удаление источников шума и вибрации от рабочего места (организация централизованной компрессорной и вакуумной);

·        контроль яркости излучения фотополимерных ламп, использование персоналом стоматологического офиса светозащитных очков во время работы с фотополимерными материалами;

·        соблюдение мер профилактики распространения инфекции в стоматологическом кабинете, вакцинация персонала против гепатита В;

·        переход на работу с пациентом, находящимся в положении лежа, в том числе “в четыре руки” с ассистентом - для наилучшей эргономии рабочей позы стоматолога (сидя в этом положении 10-12 часов относительно продольной оси кресла).

Культура речи врача

Искусство, талант общения требуют определенного уровня культуры, известного усилия, навыка со стороны Человека говорящего. Культура общения включает в себя также духовно-нравственную вос­питанность человека, индивидуальный стиль и манеру поведения, в особенности, культуру его речи, устной и письменной.

Если ситуация прямого общения, так называемой «языковой игры» (Л. Витгенштейн) не осложнена никакими привходящими обстоятельствами (открытой конкуренции, даже вражды), то ее участникам прежде и чаще всего необходимо стремиться ко взаимопониманию. Это умение чувство­вать состояние другого человека, понимать мотивы его намерений и поступков, правильно истолковывать внутренний подтекст высказываний. От верности взаимопонимания между людьми за­висит характер тех отношений, которые между ними складываются: доверие или на­стороженность, симпатия или антипатия, сочувствие или осуждение. Умение стать на точку зрения собеседника психологи называют эмпатией (вчувствованием в другого).

Первый контакт между врачом и пациентом — особо важное событие по ходу врачевания, где бы он ни происходил. Главная ответственность за успех знакомства двух соратников в борьбе против недуга ложится на врача. Именно врач должен обеспечить духовное взаимопонимание, создать атмосферу доверия, уча­стия, сотрудничества

Общение — это, прежде всего, беседа. Слово отражает не только образовательные уровни говорящего и слушающего. Врач может говорить в общем понятно, но с трудно воспринимаемой дикцией, непра­вильными ударениями, вульгарным тоном, ошибочной интонацией. В итоге нередко оказывает­ся, что он плохо понят пациентом, а то и просто неуслышан. Слово позволяет не только сообщить информацию, но и оттенить ее эмоциональный заряд. Содержание речи чрезвычайно важно для пациента. Сообщая диагноз, надо гово­рить понятным языком и помнить, что некоторые привычные медику термины в обы­денном мире воспринимаются как странные, малопонятные. а то и зловещие, страшные. Врач должен уметь «перево­дить» медицинские понятия на доступный, разговорный язык. Один из советов опыт­ных врачей гласит: излагаю диагноз больному или его родственникам, избегай устрашающих формулировок. Пациент имеет право знать прав­ду, но долг врача смягчить ее милосердием. Мужество и воля к жизни — ценнейшие ка­чества в борьбе с болезнью, и врач должен всемерно воспитывать и укреплять их у сво­их пациентов. Великий хирург Н.И. Пирогов учил: «Вести себя у постели больного так, чтобы не подрывать надежды, а вселять веру в скорое выздоровление».

В связи с утверждением в современной. в том числе отечественной медицине принципа информированного согласия пациента на то или иное врачебное вмешательство, у врачей актуализируется задача в каждом индивидуальном случае правильно соотнести размеры врачебной тайны и открытой для больного информации.

Медику особенно необходимо следить не только за тем, что он говорит, но и как говорит. В произношении слов большое значение имеет интонация, с помощью которой передаются тончайшие нюансы наших мыслей и чувств. Интонация может выдать самые сокровенные намерения, она способна не только выявлять, но и изменять значе­ния слов. Врач, говорящий монотонно, занудно, бессвязно и непонятно, нередко теряет уважение больных, встречает трудности в реализации тех или иных методов лечения. Звуковая речь, то взволнованная и напряженная, то спокойная и мелодичная, свиде­тельствует об эстетическом освоении языка и является важнейшей психотерапевтиче­ской ценностью. В зависимости от интонации одно и то же слово может быть обидным или ласко­вым, подбадривающим или уничтожающим. Миссия врача значительно усложняется тем, что ему постоянно надо находить такие интонации, которые согласовывались бы с текстом, мимикой лица, выражением глаз, жестами и т.д. «Когда беседует врач Ю.,- за­метил больной X., — то невольно возникает убеждение, что все его внимание сконцен­трировано на бархатистости его звучания, в тональности которого на расстоянии чувствуется барственность, снисходительность». Это размышление говорит о том, что многие пациенты — чуткие практические психологи.

Тактически правильно для доктора и вообще медицинского персонала проявлять презумпцию уважения и доверия к каждому пациенту, надеясь на его здравый смысл, природную смекалку, обостренные критической ситуаций заболевания. Разумеется, в процессе лечебного общения то и дело приходится корректировать тактику общения в связи с индивидуальными особенностями пациентов и их близких, участвующих в лечении.

Среди наиболее распространенных недостатков устной речи профессионала, в особенности медика, можно назвать следующие.

Слишком замедленная или очень быстрая речь. Мысли говорящего собеседник не успевает воспринять или понимает с трудом. Скорость речи определяется многими фактора­ми, например, темпераментом, психическим состоянием, индивидуальными привычками. Сказываются на скорости речи и национальные особенности. Для лучшего восприятия информации бе­седующие должны иметь близкие показатели скорости речи и, соответственно, мышления. В противном случае информация может представляться в неполной или искаженной форме. Повы­шенная скорость беседы воспринимается больным как торопливость, пренебрежительность к собеседнику и расценивается негативно. Более того, за поспешностью врач и тем более пациент может терять контроль за сутью инфор­мации. Недоразумения возникают и при аритмичной речи врача.

Несбалансированная громкость, сила голоса. Неумеренно громкий или тихий голос врача может раздражать и больных, и коллег. Когда он говорит тихо, больной сначала усиленно напрягает слух, внимание, чтобы услышать то, что ему говорят, о чем спрашивают. Если это ему не удается, он нервничает, злится. Врач также испытывает моральные и профессиональные перегрузки, когда его собеседник говорит тихо, он не­вольно становится «глухим» подчас к очень важной информации. В результате эта «глу­хота может привести к серьезному конфликту.

Вялая, небрежная речь; неправильные ударения, манера «глотать» начало, конец или середину слова; чрезмерное употребление бытового, профессионального жаргона и иностран­ных слов — все эти и т.п. болезни русского литературного языка особенно сильно травмируют процесс врачебного общения.

Многословие отдельных врачей и больных, насыщение своей речи несущест­венными деталями, загромождение словами-сорняками. В итоге мучительного извлече­ния сути из суесловия утрачивается логичность, точность, стройность рассказа. Врачу при этом нужно проявить терпение и мудрость. Беседу следует направить в нужное русло. Если ответы на вопросы врача неточны, непонятны, нужно терпеливо, с извинениями, просить повторить, пояснить тот или иной момент анамнеза.

Врачу не следует допускать колкостей, упреков по адресу пациентов; горячиться из-за скороговор­ки больного или излишне замедленной речи; а также если больной повторяется, путает­ся, перескакивает с одного на другое. Откровенное невнимание, рассеянность врача мо­гут вызвать взрыв гнева и неприязни у его собеседников. Врач должен получить ответы на все интересую­щие его вопросы, но при этом следует быть деликатным, считаться с психикой больного, его реакцией на окружающее, уровнем его развития. Авторитет врача и корпорации медиков в целом вырастает не только из-за высокой профессиональной техники, но, и что чрезвычайно важно для пациентов, благодаря человечности, чуткости, тонкости, культуре общения в медицине.

Идеальный врач

«Идеальный врач - это человек, обладающий глубинным знанием
жизни и человеческой души, который интуитивно распознает
любое страдание и боль любого рода и восстанавливает мир
одним своим присутствием».
Амьель Анри-Фредерик

Современная стоматология и отношение к ней в наше время уже совсем не то, что раньше. Конкуренция и коммерческая направленность диктуют свои условия. Пациенты требуют высокого уровня обслуживания на всех этапах лечения, руководители – прибыли, а врачи – достойных условий для труда и самореализации.

Каким должен быть стоматолог, чтобы угодить всем одновременно?

Врач-стоматолог - это не продавец, не мастер-ремесленник, это - прежде всего врач.Хотя первое и второе также немаловажно. Поэтому главное в стоматологе, как и любом другом враче – профессионализм и желание помочь близкому. Наши пациенты традиционно разделяют качества врача на две категории: личностные и профессиональные. Часто можно услышать: «Этот доктор - очень хороший специалист, но как человек – не очень симпатичный, не любит разговаривать с больными», или же другой вариант: «Замечательный, душевный человек, но вот как профессионал - послабее».

Когда личностные и профессиональные качества встречаются в одном человеке, говорят о «враче от Бога». Хотя идеальных врачей, как собственно и людей вообще, не бывает.

Хороший стоматолог должен:

1.     Быть авторитетным и опытным, решительным, настойчивым, уверенным, целеустремленным и ориентированным на перспективу.

2.     Уметь общаться с людьми: пациентами, коллегами и руководителями. Очень важно - договариваться, доносить информацию и слышать точку зрения собеседника.

3.     Быть пунктуальным и обязательным, внешний вид врача должен внушать уважение и доверие.

4.     Соблюдать правила медицинской этики и деонтологии, сочувствовать пациентам и любить свою работу.

5.     Уметь быстро составить психологический портрет больного, рассмотреть его индивидуальные особенности и нюансы внутреннего мира. Это помогает заранее распознать тех, кто не заинтересован в лечении и «проблемных пациентов».

6.     Уметь принимать решения в нетипичных и экстренных ситуациях, предвидеть последствия своих действий и отвечать за них, решать конфликтные вопросы.

7.     Привлекать пациентов, ненавязчиво предлагать услуги стоматологической клиники.

8.     Преодолевать свои психологические барьеры, уметь справляться с эмоциональными перегрузками, стрессовыми ситуациями, дефицитом времени. Необходимо быть спокойным, уравновешенным, эмоционально устойчивым и психологически надежным и стабильным. Очень полезно уметь преодолевать такие состояния, как отверженность со стороны коллег, непопулярность, сомнения в правильности выбранного решения.

9.     Постоянно самосовершенствоваться, повышать качество лечения, осваивать новые технологии и методики, быть в курсе новых веяний в стоматологии.

10.  Уметь работать в условиях интенсивного межличностного взаимодействия с людьми, испытывающими страх.

11.  Иметь способности к построению партнерских отношений и поддержанию профессионального имиджа себя, как врача-специалиста, и стоматологической клиники в целом.

12.  Хорошо ориентироваться не только в своей узкой специализации, но и во всех направлениях стоматологии (терапии, хирургии, ортопедии, ортодонтии, имплантации и др.), чтобы эффективно участвовать в комплексном лечении и уметь объяснить пациенту все его нюансы. Уметь направить на консультацию к врачу смежной специальности, если это необходимо.

13.  В полной мере информировать пациента о предстоящем лечении, его стоимости и продолжительности, получать согласие на вмешательства и грамотно заполнять необходимую медицинскую документацию.

14.  Спасать «безнадежные» зубы, одновременно доводя до сведения пациентов, что гарантии на них быть не может.

15.  Быть способным к сотрудничеству и построению партнерских отношений.

A little bit fun

(who has watched FRIENDS will understand)

Stompunzel

Have a nice day, future doctor!)

Значение рентгенологических методов обследования в стоматологии

Важной составной частью функционального анализа зубов, челюстей и ВНЧС является рентгенография. К рентгенологическим методам исследования относятся внутриротовая дентальная рентгенография, а также ряд методов внеротовой рентгенографии: панорамная рентгенография, ортопантомография, томография ВНЧС и телерентгенография.

На панорамной рентгенограмме видно изображение одной челюсти, на ортопантомограмме — обеих челюстей.

Телерентгенографию (рентгенография на расстоянии) применяют для изучения строения лицевого скелета. При рентгенографии ВНЧС используют методы Парма, Шюллера, а также томографию. Обзорные рентгенограммы малопригодны для функционального анализа: на них не видна суставная щель на всем протяжении, имеются проекционные искажения, наложения окружающих костных тканей.

Томография височно-нижнечелюстного сустава

Несомненные преимущества перед вышеназванными методами имеет томография (сагиттальная, фронтальная и аксиальная проекции), позволяющая видеть суставную щель, форму суставных поверхностей. Однако томография является срезом в одной плоскости и при этом исследовании невозможно оценить в целом положение и форму наружного и внутреннего полюсов головок ВНЧС.

Нечеткость суставных поверхностей на томограммах обусловлена наличием тени смазанных слоев. В области латерального полюса — это массив скуловой дуги, в области медиального полюса — каменистая часть височной кости. Томограмма бывает более четкой, если имеется срез в середине головки, а наибольшие изменения при патологии наблюдаются у полюсов головок.

На томограммах в сагиттальной проекции мы видим комбинацию смещения головок в вертикальной, горизонтальной и сагиттальной плоскостях. Например сужение суставной щели, обнаруживаемое на сагиттальной томограмме, может быть в результате смещения головки наружу, а не вверх, как принято считать; расширение суставной щели — смещение головки внутрь (медиально), а не только вниз (рис. 1, а). 

Рис. 1. Сагиттальные томограммы ВНЧС и схема для их оценки. А — топография элементов ВНЧС справа (а) и слева (б) при смыкании челюстей в положении центральной (1), правой боковой (2) окклюзии и при открытом рте (3) в норме. Видна щель между костными элементами сустава — место для суставного диска; Б — схема для анализа сагиттальных томограмм: а — угол наклона заднего ската суставного бугорка к основной линии; 1 — переднесуставная щель; 2 — верхнесуставная щель; 3 — заднесустав-ная щель; 4 — высота суставного бугорка.

Расширение суставной щели на одной стороне и сужение ее на другой считают признаком смещения нижней челюсти в сторону, где суставная щель уже [Stach-niss V., 1984].

Внутренние и наружные отделы сустава определяются на фронтальных томограммах. Ввиду асимметрии расположения ВНЧС в пространстве лицевого черепа справа и слева на одной фронтальной томограмме не всегда удается получить изображение сустава с обеих сторон. Томограммы в аксиальной проекции применяют редко из-за сложной укладки пациента. В зависимости от задач исследования применяют томографию элементов ВНЧС в боковых проекциях в следующих положениях нижней челюсти: при максимальном смыкании челюстей; при максимальном открывании рта; в положении физиологического покоя нижней челюсти; в «привычной окклюзии».

При томографии в боковой проекции на томографе «Неодиагно-макс» укладывают больного на снимочный стол на живот, голову поворачивают в профиль таким образом, чтобы исследуемый сустав прилегал к кассете с пленкой. Сагиттальная плоскость черепа должна быть параллельна плоскости стола. При этом чаще всего используют глубину среза 2,5 см.

На томограммах ВНЧС в сагиттальной проекции при смыкании челюстей в положении центральной окклюзии в норме суставные головки занимают центрическое положение в суставных ямках. Контуры суставных поверхностей не изменены. Суставная щель в переднем, верхнем и заднем отделах симметрична справа и слева.

Средние размеры суставной щели (мм):

• в переднем отделе — 2,2±0,5

• в верхнем отделе — 3,5±0,4

• в заднем отделе — 3,7+0,3.

На томограммах ВНЧС в сагиттальной проекции при открытом рте суставные головки располагаются против нижней трети суставных ямок или против вершин суставных бугров.

Для создания параллельности сагиттальной плоскости головы и плоскости стола томографа, неподвижности головы во время томографии и сохранения этого же положения при повторных исследованиях используют краниостат.

На томограммах в боковой проекции измеряют ширину отдельных участков суставной щели по методике И.И. Ужумецкене (рис. 1, б): оценивают размеры и симметричность суставных головок, высоту и наклон заднего ската суставных бугорков, амплитуду смещения суставных головок при переходе из положения центральной окклюзии в положение открытого рта

Особый интерес представляет метод рентгенокинематографии ВНЧС. С помощью этого метода возможно изучение движения суставных головок в динамике [Петросов Ю.А., 1982].

Компьютерная томография

Компьютерная томография (КТ) позволяет получать прижизненные изображения тканевых структур на основании изучения степени поглощения рентгеновского излучения в исследуемой области. Принцип метода заключается в том, что исследуемый объект послойно просвечивается рентгеновским лучом в различных направлениях при движении рентгеновской трубки вокруг него. Непоглощенная часть излучения регистрируется с помощью специальных детекторов, сигналы от которых поступают в вычислительную систему (ЭВМ). После математической обработки полученных сигналов на ЭВМ строится изображение исследуемого слоя («среза») на матрице.

Высокая чувствительность метода КТ к изменениям рентгеновской плотности изучаемых тканей обусловлена тем, что получаемое изображение в отличие от обычного рентгеновского не искажается наложением изображений других структур, через которые проходит рентгеновский пучок. В то же время лучевая нагрузка на больного при КТ-исследовании ВНЧС не превышает таковую при обычной рентгенографии. По данным литературы, использование КТ и сочетание ее с другими дополнительными методами позволяют осуществить наиболее прецизионную диагностику, снизить лучевую нагрузку и решать те вопросы, которые решаются с трудом или совсем не решаются с помощью послойной рентгенографии.

Оценку степени поглощения излучения (рентгеновской плотности тканей) производят по относительной шкале коэффициентов поглощения (КП) рентгеновского излучения. В данной шкале за 0 ед. Н (Н — единица Хаунсфилда) принято поглощение в воде, за 1000 ед. Н. — в воздухе. Современные томографы позволяют улавливать различия плотностей в 4—5 ед. Н. На компьютерных томограммах более плотные участки, имеющие высокие значения КП, представляются светлыми, а менее плотные, имеющие низкие значения КП, темными.

С помощью современных компьютерных томографов III и IV поколений можно выделить слои толщиной 1,5 мм с моментальным воспроизведением изображения в черно-белом или цветном варианте, а также получить трехмерное реконструированное изображение исследуемой области. Метод позволяет бесконечно долго сохранять полученные томограммы на магнитных носителях и в любое время повторить их анализ посредством традиционных программ, заложенных в ЭВМ компьютерного томографа.

Преимущества КТ в диагностике патологии ВНЧС:

• полное воссоздание формы костных суставных поверхностей во всех плоскостях на основе аксиальных проекций (реконструктивное изображение);

• обеспечение идентичности съемки ВНЧС справа и слева;

• отсутствие наложений и проекционных искажений;

• возможность изучения суставного диска и жевательных мышц;

• воспроизведение изображения в любое время;

• возможность измерения толщины суставных тканей и мышц и оценки ее с двух сторон.

Применение КТ для исследования ВНЧС и жевательных мышц впервые разработано в 1981 г. A.Hiils в диссертации, посвященной клинико-рентгенологическим исследованиям при функциональных нарушениях зубочелюстно-лицевой системы.

Основные показания к использованию КТ: переломы суставного отростка, краниофациальные врожденные аномалии, боковые смещения нижней челюсти, дегенеративные и воспалительные заболевания ВНЧС, опухоли ВНЧС, упорные суставные боли неясного генеза, неподдающиеся консервативной терапии.

КТ позволяет полностью воссоздать формы костных суставных поверхностей во всех плоскостях, не вызывает наложения изображений других структур и проекционных искажений [Хватова В.А., Корниенко В.И., 1991; Паутов И.Ю., 1995; Хватова В.А., 1996; Вязьмин А.Я., 1999; Westesson P., Brooks S., 1992, и др.]. Применение этого метода эффективно как для диагностики, так и дифференциальной диагностики органических изменений ВНЧС, не диагностируемых клинически. Решающее значение при этом имеет возможность оценки суставной головки в нескольких проекциях (прямые и реконструктивные срезы).

При дисфункции ВНЧС КТ-исследование в аксиальной проекции дает дополнительную информацию о состоянии костных тканей, положении продольных осей суставных головок, выявляет гипертрофию жевательных мышц.

КТ в сагиттальной проекции позволяет дифференцировать дисфункцию ВНЧС от других поражений сустава: травм, новообразований, воспалительных нарушений [Регtes R., Gross Sh., 1995, и др.].

Телерентгенография

Использование телерентгенографии в стоматологии позволило получать снимки с четкими контурами мягких и твердых структур лицевого скелета, проводить их метрический анализ и тем самым уточнять диагноз [Ужумецкене И.И., 1970; Трезубов В.Н., Фадеев Р.А., 1999, и др.].

Принцип метода заключается в получении рентгеновского снимка при большом фокусном расстоянии (1,5 м). При получении снимка с такого расстояния, с одной стороны, снижается лучевая нагрузка на пациента, с другой, уменьшается искажение лицевых структур. Применение цефалоста-тов обеспечивает получение идентичных снимков при повторных исследованиях.

Телерентгенограмма (ТРГ) в прямой проекции позволяет диагностировать аномалии зубочелюстной системы в трансверсальном направлении, в боковой проекции — в сагиттальном направлении. На ТРГ отображаются кости лицевого и мозгового черепа, контуры мягких тканей, что дает возможность изучить их соответствие. ТРГ используют как важный диагностический метод в ортодонтии, ортопедической стоматологии, челюстно-лицевой ортопедии, ортогнатической хирургии. Применение ТРГ позволяет:

• проводить диагностику различных заболеваний, в том числе аномалий и деформаций лицевого скелета;

• планировать лечение этих заболеваний;

• прогнозировать предполагаемые результаты лечения;

• осуществлять контроль за ходом лечения;

• объективно оценивать отдаленные результаты.

Так, при протезировании больных с деформациями окклюзионной поверхности зубных рядов использование ТРГ в боковой проекции дает возможность определить искомую протетическую плоскость, а следовательно, решить вопрос о степени сошлифовывания твердых тканей зубов и необходимости их девитализации.

При полном отсутствии зубов на телерентгенограмме можно на этапе постановки зубов проверить правильность нахождения окклюзионной поверхности.

Рентгеноцефалометрический анализ лица у пациентов с повышенной стираемостью зубов позволяет более точно дифференцировать форму данного заболевания, выбрать оптимальную тактику ортопедического лечения. Кроме того, оценив ТРГ, можно также получить информацию о степени атрофии альвеолярных частей верхней и нижней челюстей и определить конструкцию протеза.

Для расшифровки ТРГ снимок закрепляют на экране негатоскопа, прикрепляют к нему кальку, на которую переносят изображение.

Существует много методов анализа ТРГ в боковых проекциях. Одним из них является метод Шварца, основанный на использовании в качестве ориентира плоскости основания черепа. При этом можно определить:

• расположение челюстей по отношению к плоскости передней части основания черепа;

• расположение ВНЧС по отношению к этой плоскости;

• длину переднего основания черепной ямки.

Анализ ТРГ — важный метод диагностики зубочелюстных аномалий, позволяющий выявить причины их формирования.

С помощью компьютерных средств можно не только повысить точность анализа ТРГ, сэкономить время их расшифровки, но и прогнозировать предполагаемые результаты лечения.

CAD/CAM системы

CAD/CAM расшифровывается как «Computer Assisted Design/Computer Aided Manufacturing», что в переводе на русский звучит как«компьютерный дизайн/производство под управлением компьютера».  

CAD/CAM системы уже длительное время успешно применяются в различных отраслях машиностроения, а также в ювелирной промышленности.

В стоматологии CAD/CAM системы применяются для производства каркасов зубных протезов с помощью конструирования на компьютере и фрезерования на станках с числовым программным управлением.

Это самая современная, на сегодняшний день, технология производства каркасов зубных протезов.

Что можно изготовить при использовании CAD/CAM систем? 

·            одиночные коронки и мосты малой и большой протяженности;

·            телескопические коронки;

·            индивидуальные абатменты для имплантатов;

·            воссоздать полную анатомическую форму для моделей пресс-керамики, наносимой на каркас (overpress);

·            создать временные коронки в полный профиль и различные литьевые модели.

Какие материалы используются в CAD/CAM?

диоксид циркония, титан, кобаль-хромовый сплав, пластмасса, воск.

Преимущества CAD/CAM систем по сравнению с традиционным методом:

·            Высочайшая точность работ (отклонение размеров 15-20 мкм в сравнении с 50-70 мкм при литье)

·            Не требуется высокая квалификация и большой опыт работы оператора системы

·            Систему может обслуживать один человек

·            Экономия рабочего места

·            Экономия рабочего времени (в пять раз быстрее)

·            Чистота работы

·            Большая производительность (до 120 единиц в сутки)

Этапы работы системы CAD/CAM:

1. Гипсовая модель поступает во фрезерный центр.  2. Гипсовая модель сканируется с помощью специального устройства (сканера). Сканер преобразует информацию о внешнем виде модели в компьютерный файл. Далее с помощью специальной компьютерной программы моделирования (CAD-модуль) на модели конструируется каркас, абатмент, супраструктура и т.д. Программа предлагает конструкцию, а техник может изменять ее движениями компьютерной «мышки» примерно так, как на гипсовой модели делается восковая композиция электрошпателем. Кроме того, конструкцию всегда можно рассмотреть в любом ракурсе, «снять» с модели, попробовать варианты облицовки, рассмотреть любое сечение. В результате получается оптимальная конструкция каркаса. 3. После моделирования файл с конструкцией поступает в блок управления фрезерной машины. В зависимости от выбранного материала фрезерная машина выпиливает (фрезерует) из заготовки каркас. В результате в материале воплощается трехмерная модель, созданная ранее на компьютере. Если материалом был выбран диоксид циркония, после фрезерования конструкция нуждается в спекании (агломерации).  4. Каркас из диоксида циркония помещается в специальную агломерационную печь, в которой он приобретает окончательный размер, цвет и прочность.  5. Прочный, эстетичный, точный и легкий каркас готов. Что необходимо для работы с CAD/CAM системой? ·         Помещение – от 10 кв м, один оператор ·         Сканер ·         Фрезерная машина ·         Пылесос (можно обычный хозяйственный) ·         Печь для спекания каркасов из диоксида циркония ·         Диски из оксид циркония Какие бывают системы CAD/CAM? Системы CAD/CAM делятся на два вида: «открытые» и «закрытые». К «закрытым» системам относятся такое оборудование, которое может работать только с определенными расходными материалами (дисками, блоками из оксида циркония и пр), производимыми как правило одной компанией. Например, Cerec и inLab от Sirona; Cercon от DeguDent. Мы рекомендуем использовать «открытые» системы, которые могут работать с широким спектром расходных материалов разных производителей.

CAD/CAM (англ. Computer— aided Design, Computer— aided manufacturing) — это собирательное название современных технологий, позволяющих автоматизировать процесс изготовления ортопедических реставраций. Раньше для создания искусственной коронки или вкладки требовалось 2-4 посещения, разделённых  несколькими днями ожидания. Период ожидания был необходим для того, чтобы зубной техник смоделировал и воспроизвёл реставрацию из металла или керамикиСегодня благодаря кад/кам-технологиям появилась возможность изготовить коронку или вкладку на зуб в течение одного дня.

 Если говорить конкретно, что CAD/CAM — это комплекс, включающей следующее оборудование:

 Сканер нужен для создания виртуальной 3d-модели зубов пациента. Существуют как внутриротовое сканеры, «оцифровывающие» непосредственно ситуацию в полости рта, так и обычные, сканирующие предварительно изготовленные гипсовые модели челюстей пациента.

 Полученная трёхмерная модель зубов пациента обрабатывается в компьютерной программе, где в автоматическом (или полуавтоматическом) режиме для разрушенного зуба создаётся виртуальная модель будущей реставрации (вкладки, коронки или винира), необходимой для возмещения дефекта. Интерфейс CAD/CAM — программы похож на трёхмерный редактор. Врач имеет возможность создать или изменить любой элемент смоделированной реставрации: высоту бугром, выраженность рельефа, кривизну стенок и т.д. Когда моделирование будет закончено, файл с моделью реставрации отправляется на фрезерный станок.

 Реставрация, которая была смоделирована на предыдущем этапе,  автоматически вытачивается на фрезерном станке. Как выглядит этот процесс показано на видео ниже. В качестве материала используются стандартные керамические или металлические заготовки.

 Идеи применения CAD/CAM-системы для изготовления стоматологических реставраций появилась в 1971 году. Первые прототипы были громоздкие и неудобные в работе. К тому же, сканеры, используемые для создания виртуальных моделей, давали сильные искажения. Сегодня эти проблемы решены. Точность «цифрового оттиска» не уступает оттиску, полученному по классической методике. Программное обеспечение значительно улучшилось, и процесс виртуального моделирования будущей реставрации превратился в творчество. Точность фрезерных станков также повысилась благодаря одновременному использованию нескольких фрез и уменьшению их диаметра. В России сегодня представлены следующие cad/cam системы: Cerec, Organical, Katana и др.

 Коронки, изготовленные по разным технологиям, могут не отличаться по внешнему виду. Пациент в любом случае получит высокоэстетичную реставрацию, восстанавливающую красоту улыбки и функцию пережевывания пищи. Однако использование кад/кам-систем позволяет упростить и ускорить изготовление реставраций:

Во-первых, уменьшается общее время, необходимое для создания коронки, вкладки и т.д.

Во-вторых,  вместо традиционных оттискных материалов врач может использовать внутриротовой сканер, который «оцифровывает» ситуацию в полости рта. Это избавляет пациента от необходимости проходить через процедуру снятия обычных слепков. Особенно актуальным это является для людей с выраженным рвотным рефлексом.

Пациент непосредственно ВИДИТ, как  врач вначале на компьютере моделирует индивидуальную коронку, которая затем автоматически вытачивается из керамического блока. Это красиво)

Подготовительный этап для протезирования при помощи CAD/CAM — технологии совпадает с традиционно подготовкой полости рта к лечению.  Он включает профессиональную гигиену и санацию полости рта, восстановление и препарирование опорных зубов.

Для идеальной эстетики требуется индивидуализация готовой реставрации: её подкрашивание зубным техником. На этом может потребоваться отдельных визит.

Высокая стоимость лечения.

 При помощи CAD/CAM можно создать любые несъёмные конструкции: как цельнокерамические, так и металлические. Коронки, вкладки, виниры, индивидуальные абатменты, мостовидные протезы, хирургические шаблоны. Спектр применения данной технологии постоянно растёт.

Перед протезированием зубов, как правило, требуется выполнить определённую подготовку полости рта. Объём подготовительного лечения определяется планом лечения, который составляется во время консультации при первом посещении стоматолога. Эта подготовка называется «санацией полости рта» и может включать следующие этапы:

 Снятие зубных отложений (камня и налёта) не только сразу улучшает внешний вид зубов, но и устраняет источник возможного будущего воспаления. Эту процедуры выполняет врач-гигиенист. На этом этапе Вас также научат правильно ухаживать за своей полостью рта. Это является гарантией долгосрочного функционирования любой реставрации и конструкции после завершения основного лечения.

 Её проводит стоматолог-хирург. Часто перед протезированием зубов необходимо удалить зубы или корни зубов, не подлежащих восстановлению. К таким зубам относят сильно разрушенные, подвижные зубы, зубы с очагами хронического воспаления у верхушек корней. В случае недостаточного объёма костной ткани для имплантации зубов проводится предварительная операция по её увеличению.

 Лечение кариеса, периодонтита, заболеваний слизистой оболочки полости рта, замена старых пломб. Эндодонтическое лечение зубов перед их восстановление и покрытием коронками. Необходимость проведения описанных манипуляций в каждом случае решается индивидуально. Врач-ортопед должен быть уверен не только в своей работе, но и в качестве проделанной работы до него. Поэтому в некоторых случаях необходимо перелечивание корневых каналов зубов.

 Кровоточивость десны, неприятный запах изо рта, подвижность зубов и наличие пародонтальных карманов. Эти симптомы свидетельствуют о проблемах с пародонтом. Они должны быть устранены до протезирования зубов.

 Благодаря ортодонтическим методам лечения возможно переместить или изменить наклон зубов. Такая подготовка занимает определённое время (от 2-3 месяцев, до 2-3 лет). Однако она позволяет избежать депульпирования и «обтачивания» выдвинувшихся или деформированных зубов.

Трансплантация зубов

Трансплантация зуба — это пересадка зуба или его зачатка, который берут у другого человека. Широкого распространения этот метод не получил по целому ряду причин. Во-первых, нужны доноры. Во-вторых, нужен банк для хранения трансплантатов зубов. В-третьих, нужна надёжная стерилизация трансплантатов, гарантирующая безопасность такой операции, т.к. при пересадке биологических материалов велик риск переноса различных инфекций. И, наконец, результаты. Они неутешительны. В большинстве случаев происходит или отторжение пересаженных зубов, или их рассасывание в результате иммунного конфликта.

Аутотрансплантация зубов

Аутотрансплантация зуба – пересадка зуба в другую альвеолу.

Аутотрансплантация зубов показана в следующих случаях:

1.             при удалении ретинированного зуба, выведение которого в правильный прикус методами консервативной ортодонтии невозможно;

2.             при необходимости заместить дефект зубного ряда, если проводимое ортодонтическое лечение предусматривает удаление зуба;

3.             при сложных аномалиях прорезывания зубов, когда консервативно-ортодонтическое лечение не дает желаемых результатов;

4.             если есть возможность удалить зуб «мудрости» и использовать его для замещения ранее удаленных первых или вторых больших коренных зубов.

Вопросы аутотрансплантации зубов обстоятельно разработаны Н. А. Чудновской (1964), В. А. Козловым (1974) и др.

Аутотрансплантация зуба противопоказана при общих и местных заболеваниях, нарушающих процесс регенерации кости (воспалительные процессы в челюстях и слизистой оболочке полости рта, туберкулез, другие хронические и острые инфекционные, эндокринные, онкологические заболевания и т. л.).

Пересаживать следует только непрорезавшиеся зубы, находящиеся в стадии законченного формирования коронки, но с несформированными до конца корнями (или в начале их формирования) при четко очерченной на рентгенограмме бифуркации. Трансплантат пересаживают с зубным мешочком.

Аллотрансплантация зубов

Аллотрансплантация зуба – это пересадка зуба или его зачатка, который берут у другого человека, в искусственно сформированное костное ложе или лунку удалённого зуба.

Аллотрансплантация зубов представляет большой практический интерес, а потому давно привлекает внимание экспериментаторов и клиницистов.

Пересадка зубных зачатков показана в случае появления (или наличия с момента рождения) у детей дефектов зубных дуг, нарушающих функцию жевания и речи, не поддающихся ортодонтическому лечению и угрожающих нарушением роста и развития альвеолярных отростков, в частности:

1.             при отсутствии у ребенка со сменным или постоянным прикусом двух или более рядом стоящих зубов или их зачатков, потерянных в результате ранее перенесенного периодонтита или травмы, при сохранившемся альвеолярном отростке и отсутствии в нем выраженных деструктивных изменений;

2.             при отсутствии больших коренных зубов нижней челюсти или их зачатков у детей младшего возраста (6-8 лет), которое влечет за собой быстрое развитие деформации альвеолярного отростка, отставание в развитии соответствующей половины челюсти;

3.             при врожденной адентии.

На основании результатов экспериментальных исследований, проведенных в этой области различными авторами (В. А. Козлов, М. М. Максудов, Г. Е. Драновский и др.), можно сделать следующие выводы:

1.             наиболее благоприятным временем для пересадки зубных зачатков является период, когда в них уже имеются основные структуры без выраженной их дифференциации и формообразования;

2.             взятие зачатков у донора и пересадку их реципиенту следует проводить, строго соблюдая требования асептики и стараясь минимально травмировать трансплантат;

3.             пересаженные зачатки необходимо привести в контакт с тканями реципиента по всей их поверхности, обеспечив тем самым прочную фиксацию и питание мешочка;

4.             зачатки нужно изолировать от инфекции полости рта глухими швами или клеем на весь период их приживления и развития.

Проблема совместимости донора и реципиента

Проблему совместимости донора и реципиента считают важнейшей для обеспечения нормального функционирования трансплантата в организме реципиента.

Совместимость донора и реципиента

В настоящее время подбор донора осуществляют по двум основным системам антигенов: АВ0 (антигены эритроцитов) и HLA (антигены лейкоцитов, получившие название антигенов гистосовместимости)

Совместимость по системе АВ0

При трансплантации органов оптимально совпадение группы крови донора и реципиента по системе АВ0. Допустимо также несовпадение по системе АВ0, но по следующим правилам (напоминают правило Оттенберга при гемотрансфузии):

• если у реципиента группа крови 0(I), возможна пересадка только от донора с группой 0(I);

• если у реципиента группа крови A(II), возможна пересадка только от донора с группой A(II);

• если у реципиента группа крови В(III), возможна пересадка от донора с группой 0(I) и В(III);

• если у реципиента группа крови АВ(IV), возможна пересадка от донора с группой A(II), В(III) и AB(IV).

Совместимость по резус-фактору между донором и реципиентом учитывают индивидуально при проведении искусственного кровообращения и использовании гемотрансфузии.

Совместимость по системе HLA

Совместимость по антигенам HLA считают определяющей при подборе донора. Комплекс генов, контролирующих синтез основных антигенов гистосовместимости, расположен в VI хромосоме. Полиморфизм антигенов HLA весьма широк. В трансплантологии основное значение имеют локусы А, В и DR.

В настоящее время идентифицировано 24 аллеля локуса HLA-A, 52 аллеля локуса HLA-B и 20 аллелей локуса HLA-DR. Комбинации генов могут быть крайне разнообразными, и совпадение одновременно во всех трёх указанных локусах практически невозможно.

После определения генотипа (типирования) производят соответствующую запись, например "HLA-A₅(антиген кодируется 5 сублокусом локуса А VI хромосомы), А₁₀, В₁₂, В₃₅, DR_w6"

Отторжение в раннем послеоперационном периоде обычно связано с несовместимостью по HLA-DR, а в отдалённые сроки - по HLA-A и HLA-B.

Перекрёстное типирование

В присутствии комплемента проводят тестирование нескольких взятых в разное время проб сыворотки реципиента с лимфоцитами донора. Положительным считают результат, когда выявляют цитотоксичность сыворотки реципиента по отношению к лимфоцитам донора. Если хотя бы в одном случае перекрёстного типирования выявлена гибель лимфоцитов донора, трансплантацию не проводят.

Подбор донора к реципиенту

В 1994 г. в клиническую практику широко внедрён метод перспективного генотипирования реципиентов "листа ожидания" и доноров. Селекция доноров - важная предпосылка для эффективности клинических трансплантаций. "Лист ожидания" - сумма всей информации, характеризующей заданное количество реципиентов, из неё формируют банк информации. Основное назначение "листа ожидания" - оптимальный подбор донорского органа конкретному реципиенту. Учитывают все факторы селекции: АВ0-групповая и желательно резус-совместимость, комбинированная HLA-совместимость, перекрёстное типирование, серопозитивность по цитомегаловирусной инфекции, гепатиту, контроль на ВИЧ-инфекцию и сифилис, конституциональные особенности донора и реципиента. В настоящее время в Европе действует несколько банков с данными о реципиентах (Евротрансплантат). При появлении донора, у которого планируют изъятие органов, проводят его типирование по системам АВ0 и HLA, после чего выбирают, с каким реципиентом он наиболее совместим. Реципиента вызывают в центр трансплантации, где находится донор или куда доставляют в специальном контейнере орган, и выполняют операцию.

Понятие об отторжении органа

Несмотря на предпринимаемые меры по подбору каждому реципиенту наиболее генетически близкого донора, добиться полной идентичности генотипа невозможно, у реципиентов после операций может возникнуть реакция отторжения.

Отторжение - воспалительное поражение пересаженного органа (трансплантата), вызванное специфической реакцией иммунной системы реципиента на трансплантационные антигены донора. Отторжение происходит тем реже, чем более совместимы реципиент и донор.

Выделяют отторжение:

·         сверхострое (на операционном столе);

·         раннее острое (в течение 1 нед);

·         острое (в течение 3 мес);

·         хроническое (отсроченное во времени).

Клинически отторжение проявляется ухудшением функций пересаженного органа и его морфологическими изменениями (по данным биопсии). Резкое ухудшение состояния реципиента, связанное с повышением активности иммунной системы по отношению к трансплантированному органу, получило название "криз отторжения".

Для профилактики и лечения кризов отторжения больным после трансплантации назначают иммуносупрессивную терапию.

Основы иммуносупрессии

Для снижения активности иммунной системы и профилактики отторжения органов после операций трансплантации всем больным проводят фармакологическую иммуносупрессию. При неосложнённом течении используют относительно небольшие дозы препаратов по специальным схемам. При развитии криза отторжения дозы иммунодепрессантов значительно увеличивают, изменяют их комбинацию. Следует помнить о том, что иммунодепрессия приводит к значительному увеличению риска инфекционных послеоперационных осложнений. Поэтому в отделениях трансплантации особенно тщательно нужно соблюдать меры асептики.

Для иммуносупрессии в основном используют следующие препараты.

Циклоспорин - циклический полипептидный антибиотик грибкового происхождения. Подавляет транскрипцию гена интерлейкина-2, необходимого для пролиферации Т-лимфоцитов, и блокирует Т-интерферон. В целом иммунодепрессивное действие избирательное. Применение циклоспорина обеспечивает хорошую приживляемость трансплантата при относительно низкой вероятности инфекционных осложнений.

Сиролимус - макролидный антибиотик, структурно родствен такролимусу. Подавляет регуляторную киназу ("мишень сиролимуса") и уменьшает клеточную пролиферацию в цикле деления клеток. Действует на гемопоэтические и негемопоэтические клетки. Применяют в базовой иммуносупрессии в качестве основного или дополнительного компонента. Нет необходимости постоянного контроля концентрации препарата в крови. Возможные осложнения применения препарата: гиперлипидемия, тромботическая микроангиопатия, анемия, лейкопения, тромбоцитопения.

Азатиоприн. В печени превращается в меркаптопурин, подавляющий синтез нуклеиновых кислот и деление клеток. Применяют в сочетании с другими препаратами для лечения кризов отторжения. Возможно развитие лейко- и тромбоцитопении.

Преднизолон - стероидный гормон, оказывающий мощное неспецифическое депрессивное действие на клеточный и гуморальный иммунитет. В чистом виде не используют, входит в состав схем иммунодепрессии. В высоких дозах применяют при кризах отторжения.

Ортоклон. Содержит антитела к CD³⁺-лимфоцитам. Применяют для лечения кризов отторжения в комплексе с другими препаратами.

Антилимфоцитарный глобулин и антилимфоцитарные сыворотки. Были введены в клиническую практику в1967 г. д. В настоящее время широко используют для профилактики и лечения отторжения, особенно у пациентов со стероид-резистентным отторжением. Оказывают иммунодепрессивное действие за счёт угнетения Т-лимфоцитов.

Кроме перечисленных препаратов, используют и другие средства: ингибиторы кальциневрина, моноклональные и поликлональные антитела, гуманизированные анти-ТАС антитела.