Важной
составной частью функционального анализа зубов, челюстей и ВНЧС является
рентгенография. К рентгенологическим методам исследования относятся
внутриротовая дентальная рентгенография, а также ряд методов внеротовой
рентгенографии: панорамная рентгенография, ортопантомография, томография ВНЧС и
телерентгенография.
На
панорамной рентгенограмме видно изображение одной челюсти, на ортопантомограмме
— обеих челюстей.
Телерентгенографию
(рентгенография на расстоянии) применяют для изучения строения лицевого
скелета. При рентгенографии ВНЧС используют методы Парма, Шюллера, а также
томографию. Обзорные рентгенограммы малопригодны для функционального анализа:
на них не видна суставная щель на всем протяжении, имеются проекционные
искажения, наложения окружающих костных тканей.
Томография
височно-нижнечелюстного сустава
Несомненные
преимущества перед вышеназванными методами имеет томография (сагиттальная,
фронтальная и аксиальная проекции), позволяющая видеть суставную щель, форму
суставных поверхностей. Однако томография является срезом в одной плоскости и
при этом исследовании невозможно оценить в целом положение и форму наружного и
внутреннего полюсов головок ВНЧС.
Нечеткость
суставных поверхностей на томограммах обусловлена наличием тени смазанных
слоев. В области латерального полюса — это массив скуловой дуги, в области
медиального полюса — каменистая часть височной кости. Томограмма бывает более
четкой, если имеется срез в середине головки, а наибольшие изменения при
патологии наблюдаются у полюсов головок.
На
томограммах в сагиттальной проекции мы видим комбинацию смещения головок в
вертикальной, горизонтальной и сагиттальной плоскостях. Например сужение
суставной щели, обнаруживаемое на сагиттальной томограмме, может быть в
результате смещения головки наружу, а не вверх, как принято считать; расширение
суставной щели — смещение головки внутрь (медиально), а не только вниз (рис.
1, а).
Рис.
1. Сагиттальные томограммы ВНЧС и схема для их оценки. А — топография
элементов ВНЧС справа (а) и слева (б) при смыкании челюстей в положении
центральной (1), правой боковой (2) окклюзии и при открытом рте (3) в норме.
Видна щель между костными элементами сустава — место для суставного диска; Б —
схема для анализа сагиттальных томограмм: а — угол наклона заднего ската
суставного бугорка к основной линии; 1 — переднесуставная щель; 2 —
верхнесуставная щель; 3 — заднесустав-ная щель; 4 — высота суставного бугорка.
Расширение
суставной щели на одной стороне и сужение ее на другой считают признаком
смещения нижней челюсти в сторону, где суставная щель уже [Stach-niss V.,
1984].
Внутренние
и наружные отделы сустава определяются на фронтальных томограммах. Ввиду
асимметрии расположения ВНЧС в пространстве лицевого черепа справа и слева на
одной фронтальной томограмме не всегда удается получить изображение сустава с
обеих сторон. Томограммы в аксиальной проекции применяют редко из-за сложной
укладки пациента. В зависимости от задач исследования применяют томографию
элементов ВНЧС в боковых проекциях в следующих положениях нижней челюсти: при
максимальном смыкании челюстей; при максимальном открывании рта; в положении
физиологического покоя нижней челюсти; в «привычной окклюзии».
При
томографии в боковой проекции на томографе «Неодиагно-макс» укладывают больного
на снимочный стол на живот, голову поворачивают в профиль таким образом, чтобы
исследуемый сустав прилегал к кассете с пленкой. Сагиттальная плоскость черепа
должна быть параллельна плоскости стола. При этом чаще всего используют глубину
среза 2,5 см.
На
томограммах ВНЧС в сагиттальной проекции при смыкании челюстей в положении
центральной окклюзии в норме суставные головки занимают центрическое положение
в суставных ямках. Контуры суставных поверхностей не изменены. Суставная щель в
переднем, верхнем и заднем отделах симметрична справа и слева.
Средние
размеры суставной щели (мм):
•
в переднем отделе — 2,2±0,5
•
в верхнем отделе — 3,5±0,4
•
в заднем отделе — 3,7+0,3.
На
томограммах ВНЧС в сагиттальной проекции при открытом рте суставные головки
располагаются против нижней трети суставных ямок или против вершин суставных
бугров.
Для
создания параллельности сагиттальной плоскости головы и плоскости стола
томографа, неподвижности головы во время томографии и сохранения этого же
положения при повторных исследованиях используют краниостат.
На
томограммах в боковой проекции измеряют ширину отдельных участков суставной
щели по методике И.И. Ужумецкене (рис. 1, б): оценивают размеры и
симметричность суставных головок, высоту и наклон заднего ската суставных
бугорков, амплитуду смещения суставных головок при переходе из положения
центральной окклюзии в положение открытого рта
Особый
интерес представляет метод рентгенокинематографии ВНЧС. С помощью этого метода
возможно изучение движения суставных головок в динамике [Петросов Ю.А., 1982].
Компьютерная томография
Компьютерная
томография (КТ) позволяет получать прижизненные изображения тканевых структур
на основании изучения степени поглощения рентгеновского излучения в исследуемой
области. Принцип метода заключается в том, что исследуемый объект послойно
просвечивается рентгеновским лучом в различных направлениях при движении
рентгеновской трубки вокруг него. Непоглощенная часть излучения регистрируется
с помощью специальных детекторов, сигналы от которых поступают в вычислительную
систему (ЭВМ). После математической обработки полученных сигналов на ЭВМ
строится изображение исследуемого слоя («среза») на матрице.
Высокая
чувствительность метода КТ к изменениям рентгеновской плотности изучаемых
тканей обусловлена тем, что получаемое изображение в отличие от обычного
рентгеновского не искажается наложением изображений других структур, через
которые проходит рентгеновский пучок. В то же время лучевая нагрузка на
больного при КТ-исследовании ВНЧС не превышает таковую при обычной
рентгенографии. По данным литературы, использование КТ и сочетание ее с другими
дополнительными методами позволяют осуществить наиболее прецизионную
диагностику, снизить лучевую нагрузку и решать те вопросы, которые решаются с
трудом или совсем не решаются с помощью послойной рентгенографии.
Оценку
степени поглощения излучения (рентгеновской плотности тканей) производят по относительной
шкале коэффициентов поглощения (КП) рентгеновского излучения. В данной шкале за
0 ед. Н (Н — единица Хаунсфилда) принято поглощение в воде, за 1000 ед. Н. — в
воздухе. Современные томографы позволяют улавливать различия плотностей в 4—5
ед. Н. На компьютерных томограммах более плотные участки, имеющие высокие
значения КП, представляются светлыми, а менее плотные, имеющие низкие значения
КП, темными.
С
помощью современных компьютерных томографов III и IV поколений можно выделить
слои толщиной 1,5 мм с моментальным воспроизведением изображения в черно-белом
или цветном варианте, а также получить трехмерное реконструированное
изображение исследуемой области. Метод позволяет бесконечно долго сохранять
полученные томограммы на магнитных носителях и в любое время повторить их
анализ посредством традиционных программ, заложенных в ЭВМ компьютерного
томографа.
Преимущества
КТ в диагностике патологии ВНЧС:
•
полное воссоздание формы костных суставных поверхностей во всех плоскостях на
основе аксиальных проекций (реконструктивное изображение);
•
обеспечение идентичности съемки ВНЧС справа и слева;
•
отсутствие наложений и проекционных искажений;
•
возможность изучения суставного диска и жевательных мышц;
•
воспроизведение изображения в любое время;
•
возможность измерения толщины суставных тканей и мышц и оценки ее с двух
сторон.
Применение
КТ для исследования ВНЧС и жевательных мышц впервые разработано в 1981 г.
A.Hiils в диссертации, посвященной клинико-рентгенологическим исследованиям при
функциональных нарушениях зубочелюстно-лицевой системы.
Основные
показания к использованию КТ: переломы суставного отростка, краниофациальные
врожденные аномалии, боковые смещения нижней челюсти, дегенеративные и
воспалительные заболевания ВНЧС, опухоли ВНЧС, упорные суставные боли неясного
генеза, неподдающиеся консервативной терапии.
КТ
позволяет полностью воссоздать формы костных суставных поверхностей во всех
плоскостях, не вызывает наложения изображений других структур и проекционных
искажений [Хватова В.А., Корниенко В.И., 1991; Паутов И.Ю., 1995; Хватова В.А.,
1996; Вязьмин А.Я., 1999; Westesson P., Brooks S., 1992, и др.]. Применение
этого метода эффективно как для диагностики, так и дифференциальной диагностики
органических изменений ВНЧС, не диагностируемых клинически. Решающее значение
при этом имеет возможность оценки суставной головки в нескольких проекциях
(прямые и реконструктивные срезы).
При
дисфункции ВНЧС КТ-исследование в аксиальной проекции дает дополнительную
информацию о состоянии костных тканей, положении продольных осей суставных
головок, выявляет гипертрофию жевательных мышц.
КТ
в сагиттальной проекции позволяет дифференцировать дисфункцию ВНЧС от других
поражений сустава: травм, новообразований, воспалительных нарушений [Регtes R.,
Gross Sh., 1995, и др.].
Телерентгенография
Использование
телерентгенографии в стоматологии позволило получать снимки с четкими контурами
мягких и твердых структур лицевого скелета, проводить их метрический анализ и
тем самым уточнять диагноз [Ужумецкене И.И., 1970; Трезубов В.Н., Фадеев Р.А.,
1999, и др.].
Принцип
метода заключается в получении рентгеновского снимка при большом фокусном
расстоянии (1,5 м). При получении снимка с такого расстояния, с одной стороны,
снижается лучевая нагрузка на пациента, с другой, уменьшается искажение лицевых
структур. Применение цефалоста-тов обеспечивает получение идентичных снимков
при повторных исследованиях.
Телерентгенограмма
(ТРГ) в прямой проекции позволяет диагностировать аномалии зубочелюстной
системы в трансверсальном направлении, в боковой проекции — в сагиттальном
направлении. На ТРГ отображаются кости лицевого и мозгового черепа, контуры
мягких тканей, что дает возможность изучить их соответствие. ТРГ используют как
важный диагностический метод в ортодонтии, ортопедической стоматологии,
челюстно-лицевой ортопедии, ортогнатической хирургии. Применение ТРГ позволяет:
•
проводить диагностику различных заболеваний, в том числе аномалий и деформаций
лицевого скелета;
•
планировать лечение этих заболеваний;
•
прогнозировать предполагаемые результаты лечения;
•
осуществлять контроль за ходом лечения;
•
объективно оценивать отдаленные результаты.
Так,
при протезировании больных с деформациями окклюзионной поверхности зубных рядов
использование ТРГ в боковой проекции дает возможность определить искомую
протетическую плоскость, а следовательно, решить вопрос о степени
сошлифовывания твердых тканей зубов и необходимости их девитализации.
При
полном отсутствии зубов на телерентгенограмме можно на этапе постановки зубов
проверить правильность нахождения окклюзионной поверхности.
Рентгеноцефалометрический
анализ лица у пациентов с повышенной стираемостью зубов позволяет более точно
дифференцировать форму данного заболевания, выбрать оптимальную тактику
ортопедического лечения. Кроме того, оценив ТРГ, можно также получить
информацию о степени атрофии альвеолярных частей верхней и нижней челюстей и
определить конструкцию протеза.
Для
расшифровки ТРГ снимок закрепляют на экране негатоскопа, прикрепляют к нему
кальку, на которую переносят изображение.
Существует
много методов анализа ТРГ в боковых проекциях. Одним из них является метод
Шварца, основанный на использовании в качестве ориентира плоскости основания
черепа. При этом можно определить:
•
расположение челюстей по отношению к плоскости передней части основания черепа;
•
расположение ВНЧС по отношению к этой плоскости;
•
длину переднего основания черепной ямки.
Анализ
ТРГ — важный метод диагностики зубочелюстных аномалий, позволяющий выявить
причины их формирования.
С
помощью компьютерных средств можно не только повысить точность анализа ТРГ,
сэкономить время их расшифровки, но и прогнозировать предполагаемые результаты лечения.
Комментариев нет:
Отправить комментарий